6 ความผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดในการจัดการอุบัติเหตุในสถานประกอบการ
อุบัติเหตุสามารถเกิดขึ้นได้ในสถานประกอบการใดก็ตาม ไม่ว่าจะเป็นโรงงาน สำนักงาน ร้านค้า หรือไซต์ก่อสร้าง ปัญหาที่แท้จริงไม่ใช่แค่การเกิดอุบัติเหตุเอง แต่เป็น การจัดการในทันทีและระยะยาวหลังจากเกิดเหตุ ที่มักทำให้สถานการณ์ลุกลามและเกิดผลเสียมากขึ้น
ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ฉันได้ติดตามกรณีอุบัติเหตุในสถานประกอบการต่างๆ มากมาย และพบว่าแม้กระทั่งองค์กรที่มีแผนความปลอดภัยอยู่แล้ว ก็ยังเกิดข้อผิดพลาดบางประการที่ป้องกันได้ บทความนี้จะนำเสนอ 6 ความผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุด และวิธีการแก้ไขให้ถูกต้องตามหลักวิทยาศาสตร์และสถิติ
1. ไม่รายงานอุบัติเหตุเพราะ "มันเล็กน้อย"
นี่คือความผิดพลาดที่เห็นได้บ่อยที่สุดในงาน OHS ของฉัน คนงานประสบอุบัติเหตุหรือเกือบเกิดเหตุแต่กลับไม่บอกผู้บริหาร เพราะว่า "บาดแค่เล็กน้อย" หรือ "ไม่ได้ลาออกจากงาน"
ความเสี่ยงของการนิ่งเงียบนี้คือ คุณหมดโอกาสที่จะเรียนรู้จากเหตุการณ์นั้น ถ้าคนงาน 50 คนได้รับอุบัติเหตุเล็กน้อยในช่วง 2 เดือน คุณต้องตั้งคำถามว่า "เกิดอะไรขึ้น" ไม่ใช่ "มันเล็กน้อยเลยไม่สำคัญ"
ตามหลักการเอกพยาภัยแฟนเนล (Safety Funnel) ที่ Wikipedia บรรยายไว้ อุบัติเหตุเล็กน้อยและ near miss (เกือบเกิดเหตุ) นั้นเป็นสัญญาณเตือนแรกก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุที่ร้ายแรง ถ้าปล่อยไว้ก็อาจนำไปสู่ปัญหาที่มากกว่า
วิธีแก้ไข: สร้างวัฒนธรรมองค์กรที่ยอมรับการรายงานทุกเหตุการณ์ ไม่ว่าจะเล็กหรือใหญ่ ตั้งระบบรายงาน near miss ที่ง่ายและไม่มีการลงโทษ ให้คนงานเห็นว่าการรายงานนั้นช่วยปกป้องพวกเขา ไม่ใช่เพื่อให้ได้รับการตำหนิ
2. ล้มเหลวในการประเมินสถานการณ์ทั้งหมดก่อนให้การช่วยเหลือ
สิ่งที่เรียนรู้ได้ในการฝึก First Aid ขั้นแรกคือ "ดูแลตัวเองก่อน" นั่นหมายความว่าในการเดินเข้าไปหาคนประสบอุบัติเหตุ คุณต้องตรวจสอบบริเวณนั้นปลอดภัยหรือไม่ ก่อนที่จะยุ่งเข้าไป
ผมเคยเห็นกรณีที่คนงานคนหนึ่งลงมาจากที่สูงและเคราะห์ไม่ดีมีลวดเก่าแหลมแล้วเสียบอยู่บริเวณนั้น เพื่อนของเขาหัวร้อนรีบวิ่งไปช่วยโดยไม่ดู และเกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติม นั่นทำให้มีคนบาดเจ็บ 2 คน แทนที่จะ 1 คน
ความผิดพลาดตรงนี้:
- ไม่ประเมินภัยคุกคามรอบบริเวณ (ไฟฟ้า เคมี ก๊าซ เป็นต้น)
- ไม่ตัดการจ่ายไฟหรือหยุดเครื่องจักร
- ไม่เรียกผู้เชี่ยวชาญหรือพยาบาล ทำเองจึงบอบช้ำเพิ่มเติม
วิธีแก้ไข: ฝึกอบรมการประเมินสถานการณ์ให้เป็นล้ำนำสำคัญ ในการฝึก First Aider ต้องเน้นจุดนี้ให้หนัก ตั้งแผนการกู้ภัยเบื้องต้นและทำความเข้าใจพยาบาล ผู้บริหารต้องสนับสนุนการขอความช่วยเหลือจากมืออาชีพ
3. ไม่ทำการสอบสวนอุบัติเหตุอย่างเป็นระบบ
อุบัติเหตุเกิดขึ้นแล้ว เจ็บ 1 คน เล่นหมดแล้วจบเรื่อง นี่คือสิ่งที่ผิดพลาดมากที่สุด
การสอบสวนอุบัติเหตุไม่ใช่เพื่อหาคนผิด แต่เพื่อหา "สาเหตุรากฐาน" ว่าเหตุใดจึงเกิดเหตุการณ์นี้ ถ้าคุณพบว่าเกิดจากการพลัดพรากของคนงาน คุณต้องถามต่อไปว่า "ทำไมเขาถึงพลัดพรากขอ" ได้แก่ ไม่ได้ซ้อมวิธีการ ยังไม่ได้นอน ขึ้นเร็วเพื่อมาทำลวดลายหนัก หรือระบบเรื่องว่างฉากน้อยเกินไป
สำหรับสถานประกอบการที่มีการจัดอบรม OHS อย่างต่างหาก มักจะมีแบบฟอร์มสอบสวนอุบัติเหตุมาแล้ว แต่ปัญหาคือการสอบสวนมักหยุดที่ระดับตื้นๆ ตัวอักษรใหญ่ขาดหาย ไม่หาสาเหตุลึก ไม่มีการวิเคราะห์ต้นเหตุด้วยวิธี 5 Why หรือ Fishbone Diagram
วิธีแก้ไข: สร้างระบบสอบสวนที่มีขั้นตอนชัดเจน มอบหมายให้คนที่มีความรู้และกำลังที่ต่อเนื่อง ใช้เครื่องมือวิเคราะห์ต้นเหตุและบันทึกเป็นเอกสารสรุปผล จากนั้นต้อง นำข้อมูลไปใช้ปรับปรุง ระบบงาน ไม่เช่นนั้นสอบสวนก็เพียงแค่เสียเวลา
4. ปล่อยให้คนงานกลับเข้างานหลังจากอุบัติเหตุโดยไม่ประเมินอีก
นี่เป็นเรื่องละเอียดอ่อน เพราะเกี่ยวข้องกับเรื่องทั้งการแพทย์ มনุษยศาสตร์ และกฎหมาย
คนงานได้รับบาดเจ็บในแขน แต่บอกว่าปวดไม่มากเลย งานนี้ใช้แขนขวาเท่านั้น เลยปล่อยให้กลับเข้างาน บางคนอาจทำให้บาดเจ็บตัวเองได้อีกครั้ง บางคนอาจหลีกเลี่ยงการขยับแขน ส่งผลให้ด้าน มือเกร็ง นานไปเลยอาจเป็นอาการถาวร
ประเด็นนี้เกี่ยวข้องกับ:
- การประเมินสุขภาพจิต: คนที่ประสบอุบัติเหตุมักตกใจ สตาปัญญาเสื่อม การปล่อยให้กลับเข้างานจึงเสี่ยง
- การประเมินสถิติเสริม: บางครั้งบาดเจ็บสัญญาบอก บาดภายใน ให้เวลาจริงปรากฏเป็นอาการลำบาก
- ความลำเอียงต่อแรงงาน: ผู้บริหารบ่อยครั้งรีบปล่อยให้กลับเข้างานเพื่อความประสิทธิภาพการผลิต
วิธีแก้ไข: มีนโยบายให้คนงานประสบอุบัติเหตุได้ผ่านการประเมินสุขภาพจิตและร่างกาย อีกครั้งก่อนกลับเข้างาน ให้พยาบาลหรือแพทย์ออกแนวทาง ลงชื่อเห็นชอบในการสรุปว่า "ปลอดภัยหรือไม่" หลีกเลี่ยงการตัดสินใจจากเพียงแค่นึกพูด
5. ขาดการสื่อสารและรายงานแก่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย
องค์กรเกิดอุบัติเหตุแล้ว เอกสารสรุปอยู่ในลิ้นชักผู้บริหาร ทั่วไปทำหัวข้อ คนงานอื่นไม่รู้ว่าเกิดอะไร ไม่ได้รับประกาศเตือนไม่ได้รับข้อสอนอะไร
ที่แย่กว่านั้นก็คือ กลับลือหูล่ำ ความจริงถูกบิดเบือนไป คนงานอื่นอาจได้ยินข่าว "โอ๊ะ สลัดเลิ่งกันหนัก" หรือ "คิดว่าเป็นเพราะมันก้าวร้าว" ซึ่งอาจไม่ใช่สาเหตุที่แท้จริง ทำให้เกิดความตื่นตระหนกหรือวิพากษ์วิจารณ์ไม่ยุติธรรม
นอกจากนี้ ตามหลักสิทธิข้อมูลของแรงงาน คนงานมีสิทธิที่จะรู้เกี่ยวกับการสอบสวนและผลมาตรการปรับปรุง บทลักษณ์จะเก็บเป็นความลับ แต่รายงานสรุป ข้อสอน ข้อเสนอแนะ ควรเปิดเผยให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบ
วิธีแก้ไข: สร้างช่องทางการสื่อสารให้คนงานรู้เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น วิธีการสอบสวน และการปรับปรุง นำเสนอในรูปแบบที่เข้าใจง่าย เช่น กิจกรรม toolbox talk, การประชุมในทีม หรือ การแชร์ข้อมูลในช่องทางอื่น ให้ประเด็นเด่นคือ "อะไรสอนเรา และจะทำอย่างไร" ไม่ใช่แค่นิยาย
6. ไม่มีการติดตามผลการปรับปรุงในระยะยาว
ที่เเตกต่างมากที่สุดระหว่างองค์กรที่ปลอดภัยและองค์กรที่ยังมีปัญหาอยู่ก็คือ การดำเนินการหลังสรุปอุบัติเหตุ
ตัวอย่างเช่น อุบัติเหตุเกิดจากคนงานหลับฟิลิปปินส์ขณะออกแบบสูง องค์กรก็อพัสร่างโปรแกรมการพักผ่อนใหม่ และ... เสร็จแล้ว ปลายปี พบว่า ยังมีคนหลับ เพราะผู้บริหารไม่ได้ติดตามว่าการวางแผนพักผ่อนใหม่นั้นปฏิบัติได้จริงหรือไม่
ความผิดพลาด:
- วางแผนแก้ไขแต่ไม่ได้มอบหมายความรับผิดชอบอย่างชัดเจน
- ไม่ได้กำหนดเวลาติดตามดูถูกต้อง เพื่อให้รู้ว่าแผนนี้ใช้ได้หรือไม่
- ไม่ได้สือหากมีปัญหาขัดขวาง แล้วเลยหยิบแผนให้จบไป
- ไม่มีการทำให้เป็นมาตรฐานถาวรในระบบหลัก
ผลสุดท้ายคือ เกิดอุบัติเหตุชนิดเดียวกันอีก 1 ปีหรือ 2 ปีต่อมา ซึ่งแสดงว่าการปรับปรุงก่อนหน้านั้นไม่มีประสิทธิผล
วิธีแก้ไข: หลังจากสรุปอุบัติเหตุ ต้องสร้าง แผนการปรับปรุง (Corrective Action Plan) ที่มีลักษณะ ดังนี้:
- อธิบายสาเหตุรากฐาน
- ระบุการแก้ไข ผู้รับผิดชอบ และกำหนดเวลา
- วางแผนตรวจสอบประสิทธิผล (3 เดือน 6 เดือน 1 ปี)
- บันทึกผลการติดตาม และดำเนินการเสริมหากจำเป็น
- ทำให้เป็นส่วนหนึ่งของการฝึกอบรมหรือระเบียบปฏิบัติ ถ้าเป็นจุดอ่อนที่ต้องแก้ไขผ่านระบบงาน
ข้อสรุป: จิตสำนึกอาจเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
ทั้ง 6 ข้อที่กล่าวมานี้ไม่ใช่เรื่องที่ต้องใช้เทคโนโลยีหรืองบประมาณที่มหาศาล แต่เป็น เรื่องของการมีจิตสำนึกและระบบการทำงาน
องค์กรที่สำเร็จในการจัดการความปลอดภัย มักมีลักษณะร่วมกันคือ ผู้บริหารคิดว่า "การป้องกันอุบัติเหตุคือส่วนสำคัญของวิธีการทำงาน ไม่ใช่โครงการเพิ่มเติม" นี่คือความสะดวก แม้จะต้องใช้เวลาไปกับการรายงาน การสอบสวน การติดตาม แต่ผลลัพธ์ที่ได้คือลดการสูญเสีย ลดการปลาบปลั่ว และสร้างความไว้วางใจกับแรงงาน
ฉันหวังว่าบทความนี้จะช่วยให้องค์กรต่างๆ ประเมินวิธีการจัดการอุบัติเหตุของตนเองใหม่ และหากพบว่ามีข้อผิดพลาดข้อใดข้อหนึ่งนี้ ก็ทำการปรับปรุงตั้งแต่เดี๋ยวนี้
